Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva. BPCO

Plan of Attack
• Definizioni
• Epidemiologia
• Obiettivi di Gestione
• Diagnosi
• Gestione della BPCO stabile
• Gestione delle riacutizzazioni della BPCO
"Uno stato malattia caratterizzata da limitazione del flusso aereo che non è completamente reversibile. Limitazione al flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria anomala dei polmoni a particelle nocive o gas. Sintomi, anomalie funzionali, e le complicanze della BPCO possono tutti essere spiegati sulla base di questa infiammazione sottostante e della patologia risultante ".
Definizioni
• Bronchite cronica (clinica)
• produzione di escreato maggior parte dei giorni per almeno 3 mesi all'anno per almeno 2 anni
• Enfisema (patologica)
• parenchimali distruzione pareti dello spazio aereo distali al bronchioli terminali, senza fibrosi
• Importante: È possibile avere sia, ma la diagnosi di BPCO si devono dare prova di ostruzione (così la "O" nella BPCO)
Epidemiologia
• quarta causa di morte negli Stati Uniti
• 100.000 morti americani ogni anno
• 15-20% dei fumatori cronici sviluppano BPCO
• la mortalità del 2,5% per i ricoveri ospedalieri BPCO
• BPCO con insufficienza respiratoria acuta:
• 24% della mortalità ospedaliera
• 59% di mortalità un anno
• Se avete BPCO e PaCO2> 50 mmHg:
• probabilità del 67% di essere vivi in ​​6 mesi
• probabilità del 57% di essere vivi in ​​12 mesi
Diagnosi
• Sintomi
• Dispnea
• produzione di espettorato (soprattutto al mattino)
• ricorrenti malattie toraciche acute
• Mal di testa al mattino - possibile ipercapnia
• Il cuore polmonare (insufficienza cardiaca destra)
Obiettivi di gestione
• Identificare e ameliorating (se possibile) la causa della riacutizzazione
• Ottimizzazione della funzione polmonare con la somministrazione di broncodilatatori e altri farmacoterapia
• Assicurare un'adeguata ossigenazione e la clearance della secrezione
• la rimozione di eventuali necessità di intubazione, se possibile
• Prevenire le complicanze di immobilità, come tromboembolie e decondizionamento
• Affrontare i bisogni nutrizionali - al momento della malattia acuta, la maggior parte dei pazienti sono in bilancio negativo dell'azoto, che è esacerbata dalla terapia steroidea
Diagnosi:
• Segni
• tempo di espirazione prolungata
• sibili espiratori
• Aumento del diametro AP del torace
• rumori respiratori diminuiti (campi polmonari soprattutto superiori)
• toni cardiaci lontani
• fase finale: muscoli accessori, labbra socchiuse respirazione, cianosi, ingrossamento del fegato e del pedale edema (in caso di cuore polmonare).
Diagnosi
• Radiologia
• La radiografia del torace
• campi polmonari iperinflazionate più radiolucenti
• Bolle, spesso bilaterali lobi superiori nei fumatori
• membrane piane (meglio visto su laterale) e lo spazio aereo retrosternale possono indicare air trapping
• Alta risoluzione CT della cassa
• maggior sensibilità per rilevare le modifiche di cui sopra
• Nessun ruolo nel trattamento di routine dei pazienti con BPCO
• Può essere utile per i giganti ambulatori patologia bollosa polmonare o riduzione del volume di pianificazione chirurgia
Diagnosi
• test di funzionalità polmonare
• Spirometria: Diminuzione FEV1/FVC
• FEV1 gravità definisce
• Volumi polmonari: Aumento TLC, RV, RV / TLC
• DLCO: Diminuzione
Oro criteri di stadiazione
• Fase O: spirometria normale; cronica sx
• Fase 1 (lieve):
• FEV1/FVC 80% del predetto
• Fase 2 (moderato):
• FEV1/FVC <70%; FEV1 30-80% del predetto
• 2A: FEV1 50-80% del predetto
• 2B: FEV1 30-50% del predetto
Diagnosi
• Fase 3 (grave):
• FEV1/FVC <70% e:
• FEV1 <30% del predetto o:
• FEV1 <50% del predetto ed evidenza clinica di scompenso cardiaco destro
Diagnosi
 American Thoracic Society - Spirometria
• Basso FEV1/FVC definisce ostruzione
• FEV1% del predetto Categoria
• <35% Molto Grave
• 35-50% Grave
• 50-60% moderatamente grave
• 60-70% Moderato
• 70-80% Lieve
• Lieve vs normale 80-100% variante
•> 100% Normale
Trattamento della BPCO stabile
• Smettere di fumare è la chiave!
• il vostro intervento farà la differenza - deve rivolgersi ad ogni visita
• Farmaci
• Due terapie soltanto hanno dimostrato di migliorare la mortalità nella BPCO stabile:
• 1) smettere di fumare
• 2) Ossigenoterapia
Tecnica broncodilatatore
• MDI di ottenere una migliore deposizione del farmaco di neb
• Utilizzare un dispositivo distanziatore con MDI
• La tecnica è fondamentale - importante per il paziente e medico
• posologia inadeguata può ostacolare il trattamento
• simpaticomimetici
• Beta-2 selettività è buona
• Alcuni additivi vs effetti leggermente sinergici di combinare beta-2 agonisti e ipratropio (Combivent)
• Alcuni dati per supportare diminuita incidenza polmonite H.influenzae con Serevent
 Agenti anticolinergici (Atrovent, glycopyrrolate)
• capacità Simile a bronchodilate (in dosi adeguate) come beta-agonisti
• riduce anche il volume dell'espettorato; nessun cambiamento nella viscosità
• Di solito sotto dosato
• consiglia 2 (36 mcg) sbuffi qid
• glycopyrrolate che è prodotto per l'utilizzo IV / IM per altre indicazioni, è disponibile solo "off label" per l'uso nebulizzata nella BPCO (1-2 mg ogni 2-4 ore).
• aminofillina e teofillina non sono raccomandati per la gestione delle riacutizzazioni di BPCO. Gli studi randomizzati controllati aminofillina per via endovenosa in questa impostazione non sono riusciti a dimostrare l'efficacia superiore a quella offerta dalla terapia con broncodilatatori per via inalatoria e corticosteroidi
Agenti mucokinetic
• Ci sono poche prove a sostegno dell'uso di (mucolitico) agenti mucokinetic, come N-acetilcisteina o ioduro di preparativi, nelle esacerbazioni acute della BPCO. Infatti, alcuni farmaci di questa classe possono peggiorare il broncospasmo.
• Ossigeno. Sì.
• hanno dimostrato di migliorare le prestazioni di esercizio, gli indici dei sintomi e la mortalità
• Obiettivo in pazienti ipercapnici per SpO2 non deve essere superiore al 88-90%
• Verificare sempre i pazienti con BPCO di ossigenazione con deambulazione se basale a riposo aria SpO2 ok
• corticosteroidi sistemici
• Non ha dimostrato di avere un impatto significativo la mortalità o l'esercizio di capacità
• Lievi miglioramenti negli indici dei sintomi
• Effetti collaterali significativi
• Raramente di beneficio, in genere di danni al vostro paziente
• Di tanto in tanto utile in un piccolo sottoinsieme non avendo altre terapie e con la risposta al broncodilatatore dimostrato in PFT
• corticosteroidi per via inalatoria
• Giuria ancora fuori
• Un sacco di recenti ricerche, con alcuni dati favorevoli sostengono il suo utilizzo
• Può essere parte di regimi standard in futuro
• Vaccini
• Pneumovax, influenza scatti annuali
• cronica terapia antibiotica - BAD IDEA
• Stato nutrizionale - Importante
• riabilitazione polmonare
• Miglioramento della capacità di esercizio, i punteggi dei sintomi
• Lung Volume Reduction Surgery
• Trapianto
Gestire riacutizzazioni di BPCO
• precipitanti comuni:
• Infezione - esp virale o batterica
• broncospasmo acuto
• sedazione
• chi ammettere •
• Innumerevoli studi, poche risposte certe
• Peggioramento ipossiemia e / o ipercapnia
• In caso contrario, per lo più di una decisione clinica
• Punti chiave da considerare:
• Ossigeno
• I broncodilatatori
• Steroidi
• Antibiotici
• Salbutamolo:
• Neb o MDI - neb può essere migliore in fase acuta, ma MDI sono meglio deposizione del farmaco complessivo
• Trattamenti nebulizzatore continuo non conferiscono alcun vantaggio rispetto ai trattamenti ogni 1-2 ore
• In generale dovrebbero evitare sottocutaneo beta-agonisti
• ATTENZIONE: ipopotassiemia, tachicardia (occasionale)
• levalbuterolo ancora con i deboli dati clinici - poche situazioni in cui è clinicamente indicato
• ATROVENT (broncodilatatore anticolinergico)
• broncodilatazione
• Può diminuire le secrezioni
• Pochi effetti collaterali significativi
• Di solito significativamente sotto dosati - dati emergenti supporta dosi molto più elevate di quanto di solito utilizzato attualmente
• Corticosteroidi - corticosteroidi parenterali sono frequentemente utilizzati nel trattamento di riacutizzazioni di BPCO. Metilprednisolone (da 60 a 125 mg per via endovenosa, da due a quattro volte al giorno) o della dose glucocorticoide equivalente di altri preparati steroidi comunemente è dato.
• I corticosteroidi utilizzo in questa impostazione è stata inizialmente basata su piccoli studi randomizzati, in cui solo una minoranza di pazienti traggono beneficio e il grado di miglioramento è modesto
• Uno studio randomizzato, controllato con placebo di 271 pazienti ha confermato i benefici di corticosteroidi sistemici forniti per un massimo di 2 settimane per i pazienti ospedalizzati con esacerbazione della BPCO
• Antibiotici
• Criteri "Winnipeg" (dare per 2-3 dei seguenti):
• Aumento della tosse
• Aumento purulence
• Aumento della produzione di espettorato
• Gli antibiotici accelerano miglioramento nel picco di flusso espiratorio e diminuire il tasso di recrudescenza in questo ambiente
• amoxicillina, doxiciclina, TMP / SMX, Azitromicina, Claritromicina, Levaquin per 10 giorni
• Agenti Mucocinetici - basta dire di no.
• N-acetilcisteina in realtà è controindicato nei pazienti con ostruzione delle vie aeree
• Nessun beneficio clinico significativo mai dimostrato
• Petto PT, intermittente a pressione positiva e il drenaggio posturale può effettivamente essere dannoso nel contesto di ostruzione acuta
• metilxantine (teofillina, aminofillina)
• Non raccomandato per le esacerbazioni acute
• Nessun beneficio significativo mai dimostrato in grandi studi prospettici
• Ossigeno: SI!
• In genere una buona cosa - cellule come quella roba
• Se richiede un significativo aumento della FiO2 oltre requisito di base, avviare la ricerca di qualcosa di diverso da esacerbazione della BPCO solo
• Prestare attenzione ai SEGUACI di CO2! (Obiettivo SpO2 90%, PaO2 di 60-65 mmHg)
• 1) Alterato rapporto V / Q
• 2) Effetto Haldane (Hb * O2 detiene meno CO2 - esce in plasma)
• 3) Diminuzione ventilatorio unità (meccanismo meno impt)
• non invasiva ventilazione a pressione positiva
• BiPAP
• Impostare FiO2, inspiratorio (IPAP) ed espiratoria (EPAP)
• Differenza tra IPAP e EPAP aumenta il volume corrente, migliorando quindi la ventilazione minuto. CO2 poi viene spazzato via
• beneficio sulla mortalità nei pazienti che tollerano
• Ventilazione Meccanica
• distress respiratorio
• Acidemia che non elimina rapidamente con la terapia
• Incapacità di ossigenare adeguatamente
• Spesso una decisione clinica relativa al lavoro respiratorio del paziente